요양 승인 통지 후 합의 사유로 진료비 지급 제한 가능 여부 ( 2009.07.08, 보상팀-4394 )
▶ 사건 개요
· 사업장 명 : ○○○○익스프레스
· 재해자 명 : △△△
· 재해 일시 : 2009.○.○. 10:30
· 재해 경위 : 재해자는 이사 대행 업체 소속 근로자로서 피아노를 탑차 적재함으로 운반 중 사다리차 운전 기사(임차 차량 소유자)의 운반카 리모콘 착오 조작으로 운반카 위에서 피아노와 함께 지면으로 추락함.
▶ 요양 결정 사항
· 승인상 병명 : 좌측 협골 복잡 골절, 요추 염좌
▶ 합의 사항
· 합의 일자 : 2009.○.○.
· 합의금 : 금 2,000,000원
· 합의 내용 : 인적·물적 피해 입은 사항에 대하여 원만히 합의하며 2009. ○. ○. 사건에 대하여 민·형사상 일체 이의를 제기하지 않기로 합니다.
▶ 법률 자문 결과
· 과실률 ☞ 재해자 : 가해자 = 20 : 80
· 다른 배상과의 조정 : 요양 결정 당시의 진정한 재산상의 손해액(추정)과 보험 급여액(추정)을 대비해 볼 때, 대법원 2007.6.15. 선고, 2005두7501 판결의 취지에 따라 귀 공단은 보험 급여 지급 의무를 면하게 된다고 해석됩니다.
▶ 진정한 손해액 산정(추정)
· 적극적 손해(진료비) : 4,761,760원
· 소극적 손해(휴업 손해) : 3,228,540원
· 합계 : 7,990,300원
※ 휴업 손해는 입원 기간에 대하여 호프만 계수 적용, 가동 기간 60세, 가동 종료일 2023.6.7.로 민법상 손해액 산정 기준을 적용함.
▶ 산재법상 보험 급여액 산정(추정)
· 진료비 : 4,761,760원
· 휴업 급여 : 3,714,510원
· 합계 : 8,476,270원
▶ 질의 사항
재해자가 가해자로부터 금 2,000,000원을 받고 민·형사상 일체의 책임을 면하는 합의를 하였음을 이유로, 우리 공단에서 진정한 손해액에 해당하는 금액만큼 지급하지 않는 보험 급여의 범위에 의료 기관에 대한 진료비도 포함되는지 여부(의료 기관에서는 요양 승인 전 이 같은 사실에 대한 통지를 받지 못하였음을 이유로 이에 대하여 부당함을 호소함).
⊙ 갑 설
재해자가 제3자인 가해자로부터 자신의 재산상 손해배상과 관련된 일정한 금액을 지급받고 나머지 청구를 포기하기로 하고 제3자의 재산상 손해배상 의무 전부를 면제하여 주었으므로 재해자가 그 재해로 인하여 가해자로부터 배상받을 수 있는 진정한 재산상 손해액의 한도 내에서 우리 공단은 보험 급여 지급 의무를 면하게 되며, 위 사건 경우 현재 시점에서 재해자의 확정된 진정한 손해액을 알 수 없으므로 우리 공단은 의료 기관에 대한 진료비를 포함한 일체의 보험 급여를 지급할 의무가 없음.
⊙ 을 설
우리 공단에서 사전 고지 없이 요양을 승인하였으므로 의료 기관에 진료비를 지급하고 그 금액에 대하여 재해자에게 부당이득 징수해야 함.
요양 승인 결정 통지 및 합의 사실 확인에 따른 진료비 지급 제한 여부에 관한 귀 질의에 대하여 다음과 같이 회시합니다.
제3자 가해 행위에 의한 업무상 재해에 대하여 산재보험 의료 기관에 요양 승인 결정 사실을 통지하면서, 재해자와 가해자 사이 합의를 하였으므로 진료비를 공단에 청구하더라도 지급할 수 없다는 진료비 지급 제한 예정 사실을 통지하지 아니하였다면 요양 승인 결정 통지에 따라 진료비를 공단에 청구·지급받을 것으로 신뢰하고 진료비를 청구한 산재보험 의료 기관에 대해 지급을 거부하는 것은 신의성실의 대원칙에 위배되는 것으로서 부당하므로 산재보험 의료 기관에 진료비를 지급함이 타당함.
이 건의 경우 최초요양급여신청서의 실제 접수일 및 합의일(수령일)의 선·후 관계를 고려하고 합의서 및 합의금품에 산재보험 급여가 포함되는지 여부에 대한 양 당사자의 진의를 재확인하여 합의금품에 산재보험 급여가 포함되었다고 인정되는 경우에는 재해자를 상대로 진료비 부당이득 징수 결정하고, 포함되지 않는 경우에는 가해자를 상대로 구상권을 행사함이 타당하며 재해자와 가해자 사이 합의를 하면서 가해자에 대한 손해배상 채무를 면제해 준 경우, 보험급여청구권 유무 등에 관하여는「보상부-951237(2004.12.30.) 손해배상 채무 면제에 따른 보험 급여 청구권 소멸 범위 해석 변경」사항을 참고하여 구체적 사실 관계에 따라 자체 판단하시기 바람.
아울러 산재보험 의료 기관에 요양 승인 결정 통지 후 사정 변경으로 승인을 취소하거나 진료비 지급 제한 사유 확인 시에는 즉시 서면으로 통지하되, 서면 통지 도달 이후 발생 진료비는 지급 제한 됨을 명시하여 진료비 청구 및 지급에 관한 책임 소재를 분명히 하시기 바람(보상팀-4394, 2009.7.8).