재심사청구절차

청구인
청구인의 성명, 주민등록번호, 주소 및 근로자와의 관계를 기재합니다.

대리인
- 청구인의 배우자(사실혼관계포함), 직계존 / 비속 또는 형제ㆍ자매
- 변호사, 공인노무사 기타 다른 법령의 규정에 의하여 청구를 대리할 수 있는 자

재해를 입은 근로자
재해를 입은 근로자에 대한 인적사항과 재해를 당한 소속 사업장명,사업장 소재지를 기재합니다.

원처분기관 (결정기관)
당초 보험급여(요양, 휴업, 장해, 유족급여 등)를 받고자 신청(또는 청구)한 근로복지공단의 지사명(또는 지역본부)을 기재합니다.

원처분일자 (결정일자)
원처분기관에서 불승인(또는 부지급) 처분된 날(문서시행일자)을 기재합니다.

심사결정기관명
심사결정기관은 근로복지공단으로 기재합니다.

심사결정서의 있음을 안날이라 함은
우편 등에 의하여 청구인, 청구인의 가족, 공동주택인 경우에는 경비원 등이 심사결정서를 수령한 날을 기재합니다. 심사결정을 거치지 않은 경우는 기재를 생략합니다.

심사결정이 있음을 안날이라 함은
일반적으로는 심사결정서를 받은 날을 말하며, 심사결정이 있음을 안 날이 심사 결정서를 받은 날과 다를 경우에는 그러한 사유를 입증하는 객관적인 자료를 함께 제출하여야 합니다.

심사결정기관의 고지유무 및 그 내용
심사결정서상 고지를 받은 경우에는 “심사결정이 있음을 안날로부터 90일이내에 원처분기관을 경유하여 재심사청구를 할 수 있음을 고지받았음”이라고 기재하고, 이러한 고지를 받지 않았을 경우에는 “받지 않았음”이라고 기재합니다.

청구인은 근로복지공단○○지사(이하 “원처분기관”이라 한다)에서 20 . .자로 요양불승인처분을 받았으며, 이에 대하여 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)에게 심사청구를 하였으나 이유 없다고 기각 결정하였으므로 이에 불복하여 다음과 같이 재심사를 청구합니다.

청구취지
원처분기관이 20 . . 자로 청구인에게 행한 요양불승인처분을 취소한다는 재결을 구합니다.

청구이유
- 가. 청구인은 20 . . ○○회사에 입사하여 근무하던 중 (언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜) 재해를 입고 상병명
   “○○○”에 대해 요양신청하였으나, 원처분기관이 (업무상이 아니라는) 이유로 불승인한 처분은 다음과 같은
   사유로 부당하다고 생각되므로 이 처분의 취소를 구하는 바입니다.
- 나. (그 이유를 설명하는 사실관계 및 의학적 인과관계 등을 객관적으로 기재하고 필요한 근거자료를 제시)

결론
이상의 사실관계를 종합하여 볼 때 .... 업무상재해에 해당되므로 원처분은 취소되어야 함니다.

입증자료
1. 증 제1호 ○○○ 사본 1부
2. 증 제2호 ○○○ 사본 1부
3. 증 제3호 ○○○ 사본 1부