초진소견서 작성요령
재해를 당한 근로자의 치료를 담당하는 주치의사는 근로자가 최초 요양급여를 신청할 때 업무상 재해여부에 대한 의학적 소견과 앞으로의 치료계획에 대하여 또는 근로자가 업무상 재해로 치료를 끝낸 후 상병이 악화되었거나 상병이 재발되어 적극적 치료가 필요하여 재요양급여를 신청할 때 의학적 소견과 앞으로의 치료계획에 대하여 작성하는 서류입니다.
초진소견서는 산재근로자에 대한 업무상 재해여부, 요양기간, 증상고정여부 등을 결정하는데 필요하고 중요한 의학적 정보를 제공해 줄 수 있는 일종의 진단서와 같은 것으로써 가능한 자세히 기록해 주시기 바랍니다.
1. 일반사항 및 상태소견
③ 재해일자
근로자가 재해를 입은 날이나, 질병의 경우에는 발병일을 말하며, 발병일이 명확하지 않은 경우 초진날짜를 기록합니다.
④ 의료기관 최초 도착일시
현재 치료 중인 의료기관에 처음으로 도착한 날과 시간을 기재합니다.
⑤ 내원방법
의료기관에 해당 근로자가 어떻게 왔는지 그 방법을 표시 합니다.
⑥ 재해당시 의식소실
재해를 입은 후 의식불명 상태였던 경우 의식소실이 있었던 동안의 시간을 기재합니다.
⑦ 재해 후 최초 진료개시일
재해를 입은 후 처음으로 진료를 시작한 날을 기재합니다. 만일 현재 요양 중인 의료기관에서 재해를 입은 후 최초로 진료 받았다면 ④번 「의료기관 최초 도착일시」와 내용이 같습니다.
⑧ 상병명과 상병코드
진단명과 한국표준질병․사인분류(KCD-5)로 주상병과 부상병을 구분하여 정확하게 기재합니다. 다만, 업무상 재해로 발생한 진단명이 아닌 기존질환은 기록하지 않습니다.
⑨ 귀하가 알고 있는 재해경위
근로자가 어떤 사유로 재해를 입은 지 주치의사가 알고 있는 이유를 육하원칙으로 기재합니다. 재요양급여를 신청하는 경우에는 재요양 상병과 사유를 기록합니다.
환자가 호소하는 증상 환자의 호소내용을 가능하면 환자의 표현대로 자세히 기재하여 주시기 바랍니다. 환자가 증상이나 병명 자체를 호소하는 경우(예 : 절단, 마비, 관절강직)에는 환자의 상병상태와 문제점을 찾아 가능한 이를 구분하여 주시기 바랍니다.
주요검사 실시한 검사 항목을 표시한 후, 주요 검사소견을 기재(별지 사용 가능) 또는 검사결과지를 첨부하여 주시기 바랍니다.
※ 통증부위 표시
통증부위를 ×로 표시하고 시각통증척도(VAS)에 따라 그 통증정도를 기재 합니다. 외상명은 근골격계질환으로 절단, 좌멸창, 화상, 염좌 등 을 기재하고 상처크기 또는 손상범위를 기재합니다.
※ VAS(Visual Analogue Scale) 통증점수
: 10cm 길이의 눈금자에 1cm간격으로 통증의 정도를 표시하여 검사자의 질문과 피검사자의 답변을 표시하는 방법
01234567 89 10← 조금 아프다 보통 아프다 매우 아프다 →※ 첨부서류란의 첨부물은 반드시 첨부하여 주시기 바랍니다.
[뒷면]
상병상태에 대한 종합소견
․주요 이학적 검사(physical examination) 소견 및 도수 검사 소견, 정신상태 검사소견, MRI․CT 등 영상 소견 들을 기초자료로 담당 환자의 전반적 상병상태에 대한 소견을 기재하여 주시기 바랍니다.
․또한 환자의 간병상태, 정신상태, 상태변화정도와 안․이비인후과․흉복부장기․기타소견이 있는 경우 기재합니다.
기존질환 근로자가 재해를 입기 전 기존질환이나 외상에 의한 후유장해가 있는 경우 그 내용을 표시하고, 이로 인해 약물을 장기 복용하고 있거나 수술을 받은 적이 있으면 이를 기재합니다.
2. 진료계획
① 입원
․예상 입원치료 기간을 기재하고, 입원치료가 필요한 사유를 표시 합니다.
․사유가 수술인 경우에는 수술명을, 의식장애인 경우에는 의식정도를, 외기기고정 또는 석고붕대 고정인 경우에는 그 종류를, 절대안정인 경우는 가장 중요한 전신 또는 환부상태를, 안정 및 보호인 경우에는 해당 정신과 질환등을 이동불가인 경우에는 마비, 하지 관절 강직 등 의학적 이유를 간단히 기재합니다.
․만일 특수 검사 등 이 외의 사유로 입원이 불가피한 경우에는 기타 란에 표시 하고 역시 그 이유를 기재하여 주시기 바랍니다.
② 통원
․예상 통원기간을 기재하시고, 통원가료가 필요한 사유(의학적 이유)를 가능한 구체적으로 기록합니다.
취업치료는 아직 치료 종결은 어렵지만 직장에서 일을 할 수 있으면서 간단한 물리치료, 일정한 상병상태 확인을 위한 진찰 등이 필요한 경우에 근무병행 진료가 가능한 상병상태에 있는 환자에게 시행할 수 있는 통원치료를 의미합니다.
․그 환자의 치료가 업무에 전혀 지장을 주지 않는 다면 정상취업가능란에 치료를 받으면서 일부 업무가 가능한 경우에는 부분취업가능으로 표시 바랍니다.
③ 협진․병행진료가 필요한 진료과목
동일한 의료기관내에서 두개의 진료과목의 진료가 필요하거나 다른 의료기관의 동시진료가 필요한 경우 그 필요한 진료과목을 기재합니다.
④ 계속 동반치료가 필요한 기존질환명
재해 전에 발생한 질환 또는 외상이 상병치료 과정에서 같이 계속적으로 치료가 필요한 경우 그 상병을 기재합니다.
⑤ 향후 재활 전문치료 필요성
재활 전문치료가 필요하여 재활 전문 의료기관 또는 진료과목의 진료가 필요할 것으로 예상되는 경우 기재합니다.
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