[산재보상] 산재보상 보험급여의 청구절차는 어떻게 될까요?

산재보상 보험급여의 청구절차는 어떻게 되나요?

 

1) 구체적인 청구절차의 방법은

가. 요양신청

- 노동자가 업무상 사고 또는 질병으로 4일 이상 치료가 필요한 경우 이를 산재로 처리하고자 할 때 신청을 합니다.(산재지정 의료기관에서 치료를 받고 있을 시)

 

나. 요양비청구

- 노동자가 업무상 사고 또는 질병으로 의료기관에서 4일 이상 치료를 받았거나 치료를 받고 있을 경우 관할 근로복지공단에 요양비청구서를 제출합니다.

-보통은 산재지정의료기관에서 치료받는 경우는 의료기관에서 근로복지공단에 청구하며, 산재승인전 지출한 요양비 또는 비지정의료기관의 요양비는 산재노 동자가 직접 영수증, 진료비내역서를 첨부하여 요양비청구서를 근로복지공단에 제출합니다.

 

다. 간병비청구

- 간병비는 요양중인 노동자에 대하여 간병이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 간병비를 청구할 수 있습니다. 단, 중환자실 및 회복실에 있는 기간은 인정이 되지 않습니다.

- 따라서, 노동자는 치료 받고 있는 의료기관에 가서 주치의에게 간병 및 간병기간을 확인 받아 해당지사에 제출하면 사실확인 등을 거쳐 지급을 받을 수 있습니다.

 

라. 휴업급여청구

- 휴업급여는 최초청구시휴업급여청구서 양식 3부를 작성하여 사업주의 확인을 받고, 치료받고 있는 의료기관에 가서 요양기간, 소견서(상병명), 요양으로 인하여 취업할 수 없다고 인정되는 기간을 확인 받아 해당지사로 제출합니다.

- 2회분이상 청구시 사업주 확인을 생략합니다.

- 휴업급여청구서가 접수되면 근로복지공단 관할지사에서는 사실확인 등을 거쳐 노동자가 받는 평균임금의 70%에 취업할 수 없다고 인정되는 일수를 곱하여 나온 금액을 지급합니다.

 

마. 장해급여청구

- 장해보상청구서 양식 3부를 작성하여 사업주의 확인을 받고, 치료받고 있는 의료기관에 가서 장해진단(장해보상청구서 뒷면 서식 이용)을 받아 해당지사로 제출합니다.

- 근로복지공단 해당 지사에서는 1주일 이내에 특정일을 정하여 재해노동자를 직접 근로복지공단 해당 지사로 불러 동 근로복지공단 자문의사의 심사를 거친 후 장해등급에 해당하는 장해급여를 재해노동자의 은행통장으로 직접 임금시켜 줍니다.

 

바. 상병보상연금신청

- 산재로 처리되어 요양급여를 받고 있는 노동자가 요양 개시 후 2년이 경과된 날 이후에 당해 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 상태에 있고 그 부상 또는 질병에 의한 폐질의 정도가 산재법이 정하고 있는 장해등급 1급~3급에 해당 될 경우에는, '상병보상연금청구서'를 작성합니다.

- 그러면 근로복지공단 해당지사에서는 자문의사의 소견을 받고 사실확인 등을 거쳐 상병보상연금이 나가게 되는데 폐질등급에 따라 1급에 해당하게 될 경우에는 평균임금의 90%정도, 2급은 80%정도, 3급은 70%정도를 매월 지급하게 됩니다.

 

 

사. 재요양신청

- 노동자는 일반상병으로서 당초의 상병과 재요양신청한 상병간에 의학적으로 상당인과관계가 인정되고, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있는 경우 또는 내고정술에 의하여 삽입된 금속핀등 내고정물의 제거가 필요한 경우, 의지장착을 위하여 절단부위의 재수술이 필요하다고 인정되는 경우 재요양을 신청할 수 있습니다.

- 요양신청서 구분란에 '재요양'임을 표시하고, 사업주의 확인을 받아 마지막으로 치료받았던 의료기관 소재지를 관할하는 근로복지공단 지사에 제출하면, 근로복지공단 해당 지사에서는 상병에 따라 기존의 치료내용과 현재의 상병상태의 인과관계를 재요양심의협의회에서 검토하여 재요양 여부를 결정 통보합니다.

 

아. 유족급여 및 장의비청구

- 청구인(수급권자)은 '유족보상·장의비청구서' 2부를 작성, 날인한 후 사업주의 확인을 받아 1부는 사업장에 보관하며, 나머지 1부는 필요한 구비서류를 작성, 첨부하여 근로복지공단 해당지사에 제출합니다. 근로복지공단에 접수가 되면 사실확인과 동 공단 자문의사의 소견을 거쳐 업무상 재해여부를 판정하게 됩니다.