[척추기기고정술]흉추12번 압박골절-척추기기고정술 승인사례

사 건 : 2007재결 제1419호 척추기기고정술불승인처분취소

청 구 인 : 강○○ (여, 45세, 노무직, (주)△△농수산, 입사 : 2005. 8. 1.)

원처분기관 : 근로복지공단 청주지사장

주 문

원처분기관이 2007. 1. 26. 청구인에 대하여 행한 척추기기고정술불승인처분을 취소한다.

청구취지

원처분기관이 2007. 1. 26. 청구인에 대하여 행한 척추기기고정술불승인처분을 취소한다는 재결을 구하는데 있다.

이 유

청구인은 2005. 8. 1. (주)△△농수산(이하 “회사”라 한다)에 입사하여 노무직으로 근무하여 오다가 2006. 12. 30. 회사 내 자동셔터문에 끼이는 재해를 당하여 ‘흉추12압박골절 (45%)’을 승인받고 요양가료 중 2007. 1. 3. 제11흉추-제1요추간 후방기기고정술 및 관혈적 정복술을 시행하고 2007. 1. 11. 척추기기고정술 신청을 하자, 원처분기관에서는 척추 후방쪽의 압박률이 심하지 않아 기기고정이 불필요하다는 의학적 소견에 따라 불승인 처분을 하였으며, 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)의 심사결정에서도 원처분기관의 의견과 같다는 이유로 이를 기각하였다.

그러나 청구인은 이에 불복하고 치료목적으로 행한 후방기기고정술은 정당한 의료행위이고, 실제로 환자를 진료하고 수술을 시행한 의사의 임상적 소견이 존중 되어야 하므로 후방기기고정술을 승인하여야 한다고 주장하며 재심사청구를 하였다.

따라서 이 사건의 쟁점은 청구인의 상병상태로 보아 척추기기고정술이 필요한지 여부에 있다 하겠으므로 우리위원회에서는 다음 자료를 참고하여 심리하였다.

1. 재심사청구서(2007. 7. 4.) 및 원처분기관 의견서

2. 척추기기고정술 신청서 사본(2007. 1. 11.)

3. 척추기기고정술 불승인 결정 통보 사본(원처분기관)

4. 재해조사복명서 사본(원처분기관)

5. 진단서 사본(2007. 1. 4. △병원)

6. 소견서 사본(2007. 2. 5. △병원)

7. 입원확인서 사본(2007. 5. 7. △병원)

8. 수술확인서 사본(2007. 5. 7. △병원)

9. 진료기록 사본(△병원)

10. 원처분기관 자문의사협의회 소견 사본

11. 심사결정서 사본(심사기관)

12. 관련법령 및 기타 참고자료

이 사건을 심리하기에 앞서 법에 정한 관련규정을 살펴보면, 산업재해보상보험법 (이하 “법”이라 한다) 제5조제1호에서는 업무상의 재해를 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상․질병․신체장해 또는 사망으로 정한 다음, 제37조제1항 및 제4항에서 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자의 처치․수술 및 기타 치료에 대하여 요양급여를 지급한다고 규정하고 있다.

이에 따라서, 청구인의 상병과 관련된 의학적 소견을 살펴보면, 척추기기고정술 신청서상 △병원 주치의는 “청구인은 X-ray상 제12흉추 체부의 45%정도 압박소견이 있어 불안정성 골절로 판단되므로 관헐적 정복술 및 후방기기고정술이 필요함. (수술시야에서 제12흉추 후궁의 횡단골절이 확인됨)”이라는 소견이고, 원처분기관 자문의사협의회는 “1)압박골절의 정도가 심하지 않고 추체후방 및 후관절 손상이 없어 기기고정수술 필요치는 않을 것으로 사료됨. 2)압박골절 정도가 심하지 않고 후관절 및 추체후방골절이 없어 필요치는 않을 것으로 사료됨. 3)침상안정후로도 약간의 교정이 될 듯하며, 후방고정술이 꼭 필요치는 않았을 것으로 사료됨. 4)보존적 가료 시도 후 수술 승인에 해당하는 적응증시 수술 요망됨. 5)척추골절에 대한 기기고정술의 적응증에 해당치 않음.”이라는 소견이며, 심사기관 자문의(2인)는 “청구인의 첨부한 관련 자료를 검토할 때, 요추부 MRI 및 단순방사선 소견상 제12흉추 압박골절 상태로 압박률이 20%이며, 척추간 침습도 관찰되지 않고 후방인대 손상도 관찰되지 않으므로 척추기기고정술의 적응증에 해당하지 않을 것으로 사료됨.”, “청구인의 관련 자료를 검토한 결과, 요추부 MRI 및 방사선 검사상 제12흉추의 압박골절이 관찰되나 압박의 정도가 심하지 않고 불안정성이 관찰되지 않아 기기고정술의 적응증에 해당되지 않음.”이라는 소견이다.

이상의 사실관계와 의학적 소견을 종합하여 판단하건대, 청구인은 치료목적으로 행한 후방기기고정술은 정당한 의료행위이고, 실제로 환자를 진료하고 수술을 시행한 의사의 임상적 소견이 존중되어야 하므로 후방기기고정술을 승인하여야 한다고 주장하는 바, 청구인의 경우 압박골절 정도가 심하지 않고 후관절 및 추체후방골절이 없이 척추기기고정술이 필요하지 않다는 원처분기관의 결정이나, 우리위원회에서 청구인의 X-ray 필름을 확인한 바로는 제12흉추 압박골절 상태로 압박률이 40%로서 압박의 정도로 보아 척추기기고정술이 필요하다는 의학적 소견이다. 따라서, 법 제37조의 규정에 의한 요양급여의 대상에 해당된다는 것이 우리위원회 위원들의 공통된 의견이다.

그러므로 이 사건 척추기기고정술불승인처분이 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사청구는 이유 있다.