[간병료 부지급 처분] 철야간병료 지급청구 (기각)

[간병료 부지급 처분사례]경추신경손상(C3～7), 십이지장궤양천공, 흉막삼출액 요양급여 2010/05/11 23:19 수정 삭제 http://blog.naver.com/mmsskk/50088183679 사건명: 철야간병료 지급 청구건   청구인은 (유한)△△운수 소속 근로자로 2007. 2. 24. 업무상 재해를 당하여 상병명 ‘경추신경손상(C3～7), 십이지장궤양천공, 흉막삼출액’을 승인받아 요양 중 2007. 7. 14. ～ 2007. 8. 31. 및 2007. 9. 1. ～ 2007. 9. 30. 기간에 대하여 각각 철야간병료를 청구 하였으나 원처분기관은 청구인의 상병상태는 일반간병이 타당하다는 의학적 소견에 따라 일반간병료로 각각 지급하였으며 근로복지공단 이사장(이하 ‘심사기관’이라 한다)의 심사결정에서도 원처분기관의 의견과 같다는 이유로 이를 기각하였다.   그러나 청구인은 이에 불복하고, 원처분기관이 구체적인 확인 없이 간호기록지의 내용만으로 결정한 것은 부당하며, 주치의 소견상 몸통의 균형감이 매우 떨어져 독립보행이 불가능하여 휠체어 이동이 필요하고, 침상에서 욕창예방을 위한 자세 이동이 어렵고 배변 배뇨 관리도 항상 간병인이 필요하다는 소견이므로 이는 철야간병의 요건에 해당 한다고 주장하며 재심사를 청구하였다.   따라서 이 사건의 쟁점은 청구인의 상병상태가 철야간병의 인정범위에 해당되는지 여부에 있다 하겠으므로 우리 위원회에서는 다음 자료를 참고하여 심리하였다. 1. 재심사청구서(2008. 2. 20. 청구인) 및 원처분기관 의견서(2008. 2. 26.) 2. 요양비청구서 각 사본(2007. 9. 3, 2007. 10. 12. 청구인) 3. 보험급여관련 전산자료 사본 4. 요양비청구서상 주치의소견 사본(△△△병원) 5. 소견서 사본(2007. 10. 25. △△대학교의과대학부속병원) 6. 소견서 각 사본(2007. 11. 27, 2008. 1. 31. △△△병원) 7. 원처분기관 자문의소견 사본 8. 심사결정서 사본(2008. 1. 3. 심사기관) 9. 진료기록부 및 간호기록지 각 사본(△△△병원) 10. 상병부위 사진 사본 11. 관련법령 및 기타 참고자료 이 건을 심리하기에 앞서 관계법령을 살펴보면, 산업재해보상보험법(이하 ‘법’이라 한다) 제37조제1항에서는 요양급여는 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 당해 근로자에게 지급한다고 규정하고 있고 같은조 제4항에서는 요양급여의 범위에 간병을 포함하도록 규정하고 있으며, 법 시행규칙 제24조 제1항 및 제3항에서는 철야간병은 두 눈의 실명 등으로 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 자, 체표면적의 35퍼센트 이상에 걸친 화상 등으로 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 자, 하반신마비 등으로 배뇨․배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는 자, 기타 이에 준하는 상태의 요양중인 근로자로서 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 입원요양 중인 자(사지마비의 경우에는 통원 중인 자를 포함한다)에 대하여 인정한다고 규정하고 있다. 이에 따라 먼저 청구인의 요양경위 및 철야간병료 신청경위 등을 살펴보면, 청구인은 2007. 2. 24. 영업운행 중 인천 연수4단지 앞 사거리에서 좌회전 하던 중 충돌하는 업무상 재해를 당하여 상병명 ‘경추신경손상(C3～7), 십이지장궤양천공, 흉막삼출액’을 승인받아 요양 중 2007. 2. 24. ～ 5. 22. 기간동안 철야간병료를 지급받고, 2007. 5. 23. ～ 7. 14. 기간동안 일반간병료를 지급받았으나 심사기관에 심사청구한 결과 심사결정에서는 청구인의 경우 경추손상으로 인하여 양 하지 마비상태에 양 상지도 경직된 사지마비의 상태로서 일상생활 동작에 항상 타인의 간병이 필요하다는 의학적 소견에 따라 2007. 5. 23. ～ 7. 14. 기간에 대해서 철야간병이 타당하다며 취소하였으며, 이후 청구인이 2007. 7. 14. ～ 8. 31. 및 2007. 9. 1. ～ 9. 30. 기간에 대하여 각각 철야간병료를 청구한 것으로 보험급여관련 전산자료 및 원처분기관의 관련자료 등에 나타나 있다. 다음, 청구인의 상병상태에 대한 의학적 소견을 살펴보면, 요양비청구서상 △△△병원 주치의는 “상기 환자는 독립적 보행 및 일상생활 동작(침상이동, 혼자 식사하기, 배뇨, 배변) 등 수행이 불가능한 환자로 현재 양측 수지관절 기능이 제한된 상태로 간병이 필요한 상태임”이라는 소견이다. 이에 대하여 원처분기관 자문의는 “일반간병이 타당함”이라는 소견이며, 심사기관 자문의는 “청구인은 2007. 2. 24. 업무상 재해로 경추손상 등 발생하여 요양 중인 자로, 현재 사지부전마비를 보이고 있으나, 간호기록지를 보면 보호자의 부축 하에 보행연습 할 정도로 증세의 호전 보이고 있음. 따라서 산재보험법상 철야간병 대상에는 미흡하며 일반간병료 지급함이 타당”이라는 소견이다. 한편, 청구인이 심사청구 및 재심사청구시 임의제출한 의학적 소견을 살펴보면, △△대학교의과대학부속병원 소견서상 “상기 환자는 2007. 2. 24. 수상 후 발생한 목부위 통증과 사지 부전마비를 주소로 내원하였으며, 경추부 MRI검사상, 경추부의 후종인대 골화증과 동부위의 심한 척수손상 소견을 보여, 2007. 3. 6. 감압적 후궁절제술을 받았으며, 십이지장 천공 및 복막염이 발생하여 외과에서 2007. 3. 8. 위부분 절제 수술을 받았음. 현재 사지마비 상태로 상대적으로 우측이 매우 심한 상태임. 현재 사지마비 및 몸통 균형 약화로 독립 보행이 불가능하며 일상생활을 스스로 수행하는데 중대한 어려움이 있어 이동시 휠체어가 반드시 필요할 것으로 사료됨. 침상에서 독립적으로 휠체어 이동 불가능하며, 침상 내에서 욕창 예방을 위한 자세 이동도 어렵고 배변-배뇨관리도 보호자 또는 간병인의 도움이 필요한 상태로 판단되므로 철야간병이 필요한 경우라고 사료됨”, △△△병원 소견서상 “청구인은 경추부 후종인대 경화증과 동일부위의 척수손상으로 현재 사지마비상태인 환자임. 특히 우측마비가 심하며 손목 및 손가락, 발목 및 발가락의 마비가 심한 상태로써 몸통의 균형감이 매우 떨어져 독립보행이 불가능하여 휠체어 이동이 필요한 환자로 사료되며, 침상에서 욕창예방을 위한 자세 이동이 어렵고 배변 배뇨관리도 항상 간병인이 필요한 환자로 사료됨”이라는 소견이다. 다음, 청구인의 상병상태에 대한 의무기록을 살펴보면, △△△병원의 간호기록지상 “2007. 8. 7. 보호자 지지 하에 walking ambulation(보행이동)으로 화장실 가심. slip down(미끄러져 넘어짐) 주의 드림”, “2007. 8. 19. 윗입술 멍이 들었음. 어제 혼자 화장실 가려다 넘어졌어. 괜찮아, self(스스로)로 후시딘 발랐다 하심. 다른 곳 상처는 없으시며 오른쪽 엄지발가락 멍들었음”, “2007. 8. 24. PT(물리치료) Taken walking ambulation(보행이동)”, “2007. 9. 2. 반갑게 웃으면서 인사하심. 휠체어 타고 TV시청하심. 간간히 보호자 keep(부축) 하에 걷기 연습하심. slip down 주의드림”, “2007. 9. 3. 새벽에 혼자서 걸어보려고 하시다가 침대 옆에서 넘어지셨다 함”, “2007. 9. 11. 보호자 부축하여 보행 중 slip down 주의드림”으로 각각 기재되어 있다. 이상의 사실관계와 의학적 소견을 종합하여 판단하건대, 청구인은 원처분기관이 구체적인 확인 없이 간호기록지의 내용만으로 결정한 것은 부당하며, 주치의소견상 몸통의 균형감이 매우 떨어져 독립보행이 불가능하여 휠체어 이동이 필요하고, 침상에서 욕창예방을 위한 자세 이동이 어렵고 배변 배뇨 관리도 항상 간병인이 필요하다는 소견이므로 이는 철야간병의 요건에 해당 한다고 주장하나, 법상 철야간병의 인정범위에 해당되려면 하반신마비 등으로 배뇨․배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는 등의 상태로서 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 입원 요양 중인 자(사지마비의 경우에는 통원 중인 자를 포함)이어야 함에도, 청구인의 경우 간호기록지상 보호자 지지하에 보행을 하고, 혼자 걷기 연습을 하는 등 증세의 호전을 보이고 있는 상태이므로 이는 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 상태에 해당되지 않아 2007. 7. 14. ～ 2007. 8. 31. 및 2007. 9. 1. ～ 2007. 9. 30. 기간은 철야간병 인정기준에 미달되는 것으로 판단된다는 원처분기관 및 심사기관 자문의의 소견이다. 또한 우리 위원회에서 관련자료를 검토한 바로도 청구인은 사지부전마비 등으로 일상생활에 어느 정도 어려움은 예상되나 법상 철야간병이 필요한 상태로 보기 어렵다는 소견이다. 따라서 청구인의 상병상태는 철야간병을 인정할 만한 객관적인 근거나 의학적인 소견이 미흡하므로 법 제37조 및 법시행규칙 제24조제3항의 규정에 의한 철야간병의 인정범위에 해당되지 않는다는 것이 우리 위원회 위원들의 공통된 의견이다. 그러므로 이 사건 철야간병료부지급처분이 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사 청구는 이유 없다.