[휴업급여]산재와 휴업급여

1. 재결례

1-1.치료종결 이후 임의치료한 요양비 및 휴업급여를 청구하였으나 긴급한 요양의 필요성이 인정되지 않는다며 부지급한 경우 ( 2004.09.14, 산심위 2004-903 )

청구인은 당초상병인 ‘우측 종골건 건초염’의 치료종결 후 상병부위가 악화되어 응급으로 치료한 만큼 이에 소요된 치료비는 지급되어야 하고 치료기간동안의 휴업급여도 지급되어야 한다고 주장하나, 청구인은 당초 재해로 인하여 약 7년간 통원치료를 위주로 요양하여 왔고, 치료종결(2004. 3. 31) 당시 상병상태는 그간의 치료내용으로 보아 치료를 하더라도 그 효과를 기대할 수 없는 상태로서 그 증상이 고정되었다는 의학적 소견에 따라 치료 종결하였으며, 이후 상병부위의 악화를 이유로 재요양 신청하였지만 역시 같은 사유로 재요양불승인 처분되었고, 치료종결 후 약 한 달간 청구인이 임의로 치료받은 내역도 3일간 한방침구치료와 물리치료에 국한된 점 등으로 볼 때 상병이 치료종결 당시 혹은 그 이전 보다 악화되어 긴급한 요양의 필요성이 있다고 인정할 만한 의학적 소견을 찾아볼 수 없다. 한편 청구인은 본 사건 청구시 특별진찰을 요구하였으나 청구인의 상병에 대한 판단을 구속할 만한 구체적 증거가 있다거나 특별한 사정도 발견되지 않으므로 본 사건 심리를 위한 의사의 별도 진찰은 필요하지 않은 것으로 판단된다. 따라서, 청구인의 치료종결 후 임의로 치료 받고 청구한 요양비 및 휴업급여는 법 제40조 및 법 제41조의 규정에 의한 산재보험급여에 해당되지 않으므로 이를 부지급한 원처분은 타당하다는 것이 우리 위원회 위원들의 공통된 의견이다.

그러므로, 이 사건 요양비및휴업급여부지급처분이 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사청구는 이유 없다.

1-2. 휴업급여를 지급받은 기간 중에 사업주로서 활동하거나 소득이 있었던 것으로 확인되어 부당이득금으로 징수한 경우 ( 2004.02.04, 산심위 2003-1405 )

청구인은 당시 내원한 병원의 주치의 소견 및 진료기록부에 의거 재해 사실이 입증되므로 단지 목격자가 재해를 목격하지 않았다는 사실만으로 요양승인을 취소한 처분은 부당하다고 주장하나, 요양승인 후 목격자 진술이 허위로 밝혀져 원처분기관이 동 건을 재조사한 바, 청구인이 최초 내원한 한국신경외과의원 진료기록부와 담당 주치의 진술에서 청구인이 다쳤다고 주장하는 날 이전에 부상한 것으로 볼 여지가 발견되어 재해일시가 불분명하고, 재해발생 당시 증상에 대해서도 진료기록부의 청구인 답변내용과 2003. 8. 19. 청구인 문답서 진술내용, 2004. 1. 13. 재심사청구서에 기재된 내용이 일치하지 않아 재해경위가 명확하지 않으며, 2003. 8. 19. 청구인 문답서에서 재해사실을 목격한 목격자가 없다고 진술한 내용과 달리 재심사청구시 새로운 목격자 확인서를 제출한 건에 대하여도 그 진위를 확인하기 어렵고, 2004. 1. 13. 재심사청구시 제출된 보험설계사 이○○ 등 7명의 사실확인서도 재해 당일 근무직원이 장○○ 외 여직원 1명이었다는 청구인의 진술로 비추어 볼 때 신빙성이 없다고 판단된다. 또한, 청구인은 재해일 이전에는 본 산재건과 관련된 질병이나 부상에 의하여 병원이나 기타 진료기관에서 어떠한 진료도 받은 사실이 없다고 주장하였으나, 1999. 3. 12. 청구인이 한국신경외과의원에서 요추의 염좌 및 긴장으로 진료 받는 등 요부의 질환으로 수차례 수진한 사실이 확인되어 신청 상병이 업무외적인 사유로 발생하였을 가능성이 있으며, 주치의 소견도 실족 후 흔히 발생하는 골절이나 탈구 등의 소견이 없고, 눈으로 보이는 외상이 없었다고 하는 바, 청구인이 계단에서 실족하여 발생한 재해로 믿을 만한 정황이나 객관적인 증거도 미흡하다. 또한, 그 기재사항이 사실과 다르게 작성된 요양신청서에 근거한 당초의 처분은 정당한 처분으로 볼 수 없으며, 목격자란 이외의 기재사항에 대해서도 재해일시 및 경위에 대한 청구인의 진술이 사실과 다른 것으로 판단되고, 달리 청구인의 상병을 업무상 재해로 인정할 만한 객관적 근거가 없는 본 건 청구인의 재해는 법 제4조의 규정에 의한 업무상의 재해로 인정할 수 없다는 것이 우리 위원회 위원들의 공통된 의견이다.

그러므로, 이 사건 요양승인취소및부당이득금배액징수결정처분이 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사청구는 이유 없다.

1-3. 산업재해보상보험법에 의한 장해급여 및 기간이 정하여진 휴업급여는 산재보험급여로 수령하기로 하고 나머지는 사업주로부터 수령한 경우 그후 재요양기간 동안의 휴업급여는 청구할 수 없다 ( 1994.05.30, 산심위 94-343 )

청구인은 ○○탄광 소속 근로자로 근무중 1991.6.8 업무상 피재되어 요양하다가 1992.7.30 최초 요양 종결후 1993.5.11부터 재요양중인 자로서 재요양 기간의 휴업급여를 청구하였으나 1992.2.24자 사업주와 합의한 약정서상 사업주로부터의 손해배상 위자료 24,000,000원 이외의 산재법에 의한 장해급여와 1992.6.30까지의 휴업급여를 별도 수령키로 하고 향후 민법 및 기타 제법령에 의한 손해배상 위자료 등 일체의 청구권은 포기하며 여하한 이의도 제기하지 않기로 약정한 사실이 있고, 산재법 제11조 제3항의 규정에 의하여 수급권자가 동일한 사유로 인하여 민사상의 손해배상이나 재해보상을 받은 때에는 이중 보상을 금지토록 규정하고 있으므로 청구인의 경우 1992.6.30 이후 휴업급여 청구권은 소멸되었다 할 것이므로 원처분청의 부지급 결정은 타당한 것으로 판단된다.

2. 판 례

2-1. 근로형태가 특이한 근로자(일용근로자)’에 대한 휴업급여의 산정기준이 되는 평균임금을 별도로 산정함에 있어서 이용되는 임금실태조사보고서의 기준시기 ( 2010.03.25, 대법 2009두19274 )

1. 산업재해보험제도의 취지는 재해 근로자에게 재해가 없었을 경우 누릴 수 있었던 생활수준을 상정하여 이에 가깝도록 보상이 이루어지게끔 하는 것이고, 또한 평균임금은 근로자의 통상의 생활임금을 사실대로 산정하는 것을 그 기본원리로 하고 있고, 산업재해보상보험법에 의한 각종 보험급여의 산정기준으로서의 평균임금에 관하여도 동일하게 해석하여야 하며, 이는 구「산업재해보상보험법」제35조제4항에 의하여 ‘근로형태가 특이한 근로자(일용근로자)’에 대한 휴업급여의 산정기준이 되는 평균임금을 별도로 산정함에 있어서도 마찬가지라고 할 것이다.

  2. 이 사건 재해 발생 당시 원고의 통상 생활임금 수준에 가장 가까운 노임단가는 원고가 내세우고 있는 2007년도 상반기 건설업임금실태조사보고서상의 용접공(일반)노임단가인 92,456원이라 할 것이므로, 원고에게 지급하여야 할 이 사건 산업재해보상보험법상 휴업급여의 산정기준이 되는 평균임금을 결정함에 있어서는 위 노임단가 92,456원을 기준으로 하여 여기에 통상근로계수를 곱하여 산정함이 타당하다.

2-2.  (1) 재요양 중에 지급되는 휴업급여 등 각종 보험급여의 기초인 평균임금 산정의 기준시점은 ‘진단에 의하여 재요양의 대상이 되는 상병이 발생되었다고 확정된 날’이다

(2) 근로자의 퇴직일 이후 평균임금 산정 사유 발생일, 즉 진단 확정일까지의 기간은 평균임금 산정 기간에서 제외하여야 한다 ( 2008.12.24, 대법 2007두10945 )

1. 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 다를 바 없으므로, 재요양 중에 지급되는 휴업급여 등 각종 보험급여의 기초인 평균임금 산정의 기준시점은 ‘진단에 의하여 재요양의 대상이 되는 상병이 발생되었다고 확정된 날’이라고 할 것이다

2. 통상 생활임금의 사실적 반영이라는 평균임금 제도의 취지와, 업무상 질병 등과 같은 평균임금 산정 사유는 근로관계 존속 당시 업무 수행 중 업무가 원인이 되어 발생한 것이라는 점 등을 고려하면, 퇴직한 근로자에게 진단에 의하여 재요양의 대상이 되는 상병이 발생되었다고 확정된 날을 평균임금 산정 사유 발생일로 하여 평균임금을 산정하고 이에 따라 산업재해보상보험법상 보험급여를 지급하는 경우, 그 근로자의 퇴직일 이후 평균임금 산정 사유 발생일, 즉 진단 확정일까지의 기간 역시 평균임금 산정 기간에서 제외하여야 한다. 그리고 만일 평균임금 산정 기간에서 제외되는 기간이 3월 이상인 경우에는 그 제외되는 기간의 최초일을 평균임금 산정 사유 발생일로 보아 평균임금을 산정하고, 그와 같이 산정된 금액에서 구 산업재해보상보험법 제38조제3항, 같은 법 시행령 제25조제1항의 규정에 따라 동일 직종 근로자의 임금변동률로 평균임금 증감을 거친 금액을 그 근로자의 보험급여 산정 기준이 되는 평균임금으로 하여야 할 것이다.

2-3. 요양불승인처분에 대한 취소판결을 받기 전에는 휴업급여를 청구하더라도 휴업급여가 지급되지 않을 것으로 믿고 휴업급여를 청구하지 않은 경우 휴업급여청구권을 행사할 수 없는 사실상의 장애사유가 있었다고 봄이 상당하다 ( 2008.09.18, 대법 2007두2173 )

구 산업재해보상보험법 제40조제1항은 요양급여는 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 지급한다고 규정하고 있고, 제41조제1항은 휴업급여는 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 지급한다고 규정하고 있으므로, 근로자가 입은 부상이나 질병이 업무상 재해에 해당하는지 여부에 따라 요양급여 신청의 승인 여부 및 휴업급여청구권의 발생 여부가 차례로 결정되고, 따라서 근로복지공단의 요양불승인처분의 적법 여부는 사실상 근로자의 휴업급여청구권 발생의 전제가 된다고 볼 수 있는 점, 이에 따라 근로복지공단은 요양급여 신청을 승인한 경우에 한하여 휴업급여를 지급하여 왔고 요양급여 신청을 승인하지 아니한 상태에서는 휴업급여를 지급하지 아니한 점, 그러므로 요양급여의 신청이 승인되지 않은 경우에는 휴업급여를 청구하더라도 근로복지공단에 의하여 거절될 것이 명백하여 요양불승인처분을 받은 근로자로서는 근로복지공단을 상대로 휴업급여를 청구하는 것이 무의미한 일이라고 믿을 수밖에 없는 점 등 제반 사정을 종합하여 보면, 이 사건에서 비록 피고가 시효완성 전에 원고의 권리행사나 시효중단을 불가능 또는 현저히 곤란하게 하거나 그러한 조치가 불필요하다고 믿게 하는 행동을 한 바는 없었다고 하더라도, 원고는 요양불승인처분에 대한 취소판결을 받기 전에는 휴업급여를 청구하더라도 휴업급여가 지급되지 않을 것으로 믿고 요양불승인처분 취소소송의 판결확정시까지 별도로 피고에게 휴업급여를 청구하지 않았던 것으로 보이는바, 이와 같은 상황은 일반인의 입장에서 보았을 때에도 채권자가 권리 행사하는 것을 기대하기 어려운 특별한 사정이 있었던 것으로 평가될 수 있으므로, 원고에게는 객관적으로 이 사건 휴업급여청구권을 행사할 수 없는 사실상의 장애사유가 있었다고 봄이 상당하고, 따라서 이러한 경우까지 피고의 소멸시효 항변을 받아들여 채무이행의 거절을 인정하는 것은 현저히 부당하거나 불공평하여 신의성실의 원칙에 반한다고 할 것이다.